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0721-151401040
So ist gewährleistet, dass Ihr Antrag schnellstmöglich bearbeitet wird!

Unsere große Bitte an Sie, uns nur in Ausnahmefällen diesen Antrag per Post zusenden. Zum einen verlängert es die Policenausfertigungszeit, zum anderen kann Post leicht unterwegs verloren gehen! Vielen Dank! Die postalische Adresse für diesen Antrag lautet:

Haftpflichtkasse Darmstadt
Postfach 11 26
64373 Roßdorf

Antrag

Vermittler: COMPACT Finanz- und Versicherungsmakler GmbH / 2717-000

Veranstaltungsbeginn:_________________________Veranstaltungsende:_______________________

Kurzfristiger Einmalvertrag

Zahlungsweise: einmalig

Antragsteller/in:

_______________________________________________________

(Firma / Verein / Name- und Vorname)

_______________________________________________________

(Straße und Hausnummer)

_______________________________________________________

(PLZ und Ort)

_______________________________________________________

(Bundesland)

__________________________/____________________________

(Telefon / Telefax)

__________________________/____________________________

(Email-Adresse / www- Internet-Adresse)

_______________________________________________________

(Geburtsdatum)

 

Abbuchung: ( ) ja ( ) nein

BLZ:_____________________ Kto.Nr._________________________

Name der Bank:__________________________________________________

Deckungssummen:

2.000.000 € pauschal für Personen- und Sachschäden

Beiträge (Einmalbeiträge)

Festveranstaltungen (bis zu 7tägiger Dauer)

Sommer-, Sänger-, Volks-, Heimat-, Musik-, Winzer- und Trachtenfeste, öffentliche Tanzveranstaltungen Bälle und dgl.

Beitrag

Beitrag je Besucher 0,10 EUR; Mindestbeitrag 100,00 EUR

Art der Veranstaltung:_____________________________________________________________

Anzahl der Besucher insgesamt:___________x 0,10 EUR = _______EUR Einmalprämie);Â
mindestens jedoch 100 EUR

zusätzlich eingeschlossen werden soll (bitte ankreuzen und Anzahl angeben):

 

( )_____ Restaurations-, ( )_____ Tanz-, ( )_____ Ausstellungszelte und ( )_____-buden

( ) unter Ausschluss der Haftpflicht aus Auf- und Abbau je qm Fläche 0,10 EUR;Â
Mindestbeitrag 50,00 EUR

Gesamt-qm-Fläche:_______ x 0,10 EUR = ________EUR; mindestens jedoch 50 EUR

( ) unter Einschluss der Haftpflicht aus Auf- und Abbau je qm Fläche 0,20 EUR;Â
Mindestbeitrag 100,00 EUR

Gesamt-qm-Fläche:_______ x 0,20 EUR = ________EUR; mindestens jedoch 100 EUR

Sonstige Risiken wie Umzüge, Abfeuern von Böllern, Abbrennen von Feuerwerken: anfragepflichtig

Gesamt-Netto-Einmalprämie: _________________EUR

Alle Prämien zzgl. gesetzliche Versicherungssteuer (z.Zt. 19 %)

Unterschriften

Datum:________________________

Unterschrift des Antragstellers:____________________________________________

Versicherungsträger: Haftpflichtkasse Darmstadt

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